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| ***** 個人情報 ***** | |
| お名前（個人名・会社名） Name 例:Taro Yamada | |
| ご連絡者氏名(会社の場合、連絡者名を記入) | |
| ご住所（番地、町名） 例:2-1Egawa | |
| City (市区町村郡） 例: Kawasaki | |
| State（都道府県) 例:Kanagawa | |
| Zip （郵便番号） | |
| Country（国名） 例:Japan | |
| メールアドレス(必須．メールに開局の為,はっきり明記) | |
| 連絡先 TEL （国番号からご記入下さい。日本国番号81） | |
| 連絡先 FAX（ある方は必ず記入して下さい） | |
| ***** クレジットカード情報 CREDIT CARD ***** | |
| カードご名義（ローマ字） Cardholder's Name | |
| カードの種類 Credit Card type | □VISA □Master Card □American Express □Diners Club □JCB |
| カード番号 Card Account Number | |
| カードの有効期限 Expiration date | 月(month) 年(year) |
| I hereby authorize GLOBALTEL of Boca Raton, Florida, USA, to bill my credit card for all charges generated by my account. I agree to this method of payment, and agree that all sales are final, during the period of time that I subscribe to the services provided by GLOBALTEL. I further agree to promptly notify GLOBALTEL if my credit card is canceled or will be unavailable to be charged for any reason ATTACH COPY OF FRONT OF CREDIT CARD OR RECENT CREDIT CARD BILL. | |
| カード所有者の自筆サイン Agreed by (Cardholder Signature) |
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| ***** コールバック番号 CALLBACK NUMBERS ***** | ||
・登録するコールバック番号は発信元の番号です。一般にはご自宅やお持ちの携帯の番号がコールバック番号になります。通話する相手の電話番号ではありません。 |
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| [国番号] (0を除いた市外局番)
局番 [Country Code](City/Area Codes) 例：日本044-123-4567の場合＝[81](44)1234567、例：携帯090-1234-5678の場合＝[81](90)12345678 |
クレジットカードの利用制限額 |
ダイアル通話 |
| { }( ) | US$ | □利用する |
| { }( ) | US$ | □利用する |
| { }( ) | US$ | □利用する |
| { }( ) | US$ | □利用する |
| { }( ) | US$ | □利用する |
| ４桁の暗証番号(PIN)（ ） ※始めの数に０(例：0123)は使えません。外地からコールバック先をホテルの内線電話等に変更する時に使います。 |
| Language Choice for Voice Prompts(Please check one):音声ガイダンスの言語（一つにまる） |
日本語 Arabic German Portuguese Chinese-Mandarin Italian Russian English Spanish French Polish |
| Special Instructions（備考・日本語可）： |
| ***** 送付先 ***** | Attention：ATTACH COPY OF FRONT AND BACK OF CREDIT CARD (HERE) OR RECENT CREDIT CARD BILL. 注意：日本国籍の方はクレジットカードのコピーを添付する必要はありません。 |
| Fax to:+81-03-5244-2445 ,TEL:+81-03-3881-5838 Mail to:1-22-6, Yanagihara, Adati-ku, Tokyo, 120-0022, Japan（To Alcaeus Corporation Shishido） 郵送宛先：〒120-0022 東京都足立区柳原1-22-6 Alcaeus Corporation 担当：宍戸 |